Ce modèle s'adresse aux entreprises qui remettent des EPI à leurs salariés, à l'embauche, lors d'un changement de poste ou à chaque remplacement. Il fixe par écrit ce qui a été remis, à qui et avec quelles consignes, puis recueille la signature du salarié. Il complète nos articles sur l'émargement à la remise des EPI et sur la dotation par poste. Deux exemplaires sont prévus.
La présente fiche constate la remise au salarié nommé ci-dessus des équipements de protection individuelle désignés, à la date indiquée, pour le poste de travail mentionné. Elle atteste que ces équipements ont été fournis par l'entreprise, qu'ils correspondent aux risques identifiés pour ce poste et que le salarié a reçu les informations nécessaires à leur usage. Elle sert de référence pour le registre des EPI de l'entreprise et en cas de contrôle, d'incident ou de désaccord sur la dotation.
Les équipements listés sont remis neufs ou en bon état de service, avec leur étiquette d'identification lisible et, lorsqu'elle existe, leur notice d'instructions. Le salarié a pu vérifier la taille, le réglage et le confort de chaque équipement au moment de la remise. Toute réserve sur l'état ou l'ajustement est notée dans la rubrique « Observations » ; en l'absence de réserve, les équipements sont réputés remis conformes et adaptés à la date de signature.
Lors de la remise, le salarié a été informé des risques contre lesquels chaque équipement le protège, des situations dans lesquelles son port est obligatoire au poste, de la manière de l'ajuster et de l'entretenir, des conditions de stockage, et des signes d'usure ou de dommage qui imposent de le retirer du service. Il a été informé des vérifications prévues et de la date de péremption ou d'échéance connue, lorsque l'équipement en comporte une.
Le salarié s'engage à porter les équipements remis dans les situations où leur usage est requis, à en prendre soin, à les conserver dans les conditions indiquées, à ne pas les modifier et à ne pas les prêter. Il s'engage à signaler sans délai à son responsable tout choc, toute chute retenue, tout dommage, toute perte ou toute gêne rendant l'équipement inadapté, et à ne plus utiliser un équipement dont l'état fait doute jusqu'à son remplacement ou son contrôle.
L'entreprise fournit les équipements de protection individuelle sans frais pour le salarié, veille à ce qu'ils restent adaptés aux risques du poste, organise les vérifications prévues par la notice du fabricant et par la réglementation applicable, et remplace tout équipement usé, endommagé, périmé ou devenu inadapté. Elle tient à jour le registre des EPI et conserve la présente fiche. Les obligations rappelées ici sont à vérifier selon les textes en vigueur et les accords applicables dans l'entreprise.
Les équipements restent la propriété de l'entreprise, sauf mention contraire. Lors d'un remplacement, l'ancien équipement est restitué, son repère est noté sur la fiche et sa mise au rebut ou son retour en stock est enregistré dans le registre. À la fin du contrat ou lors d'un changement de poste, le salarié restitue les équipements réutilisables ; ceux ajustés à la personne, chaussures et vêtements notamment, sont traités selon la règle interne de l'entreprise, indiquée dans la rubrique « Observations ».
Fait en deux exemplaires, l'un conservé par l'entreprise avec le registre des EPI, l'autre remis au salarié. Chaque partie signe après avoir relu la liste des équipements remis et les consignes données. Signature de la personne qui remet, avec nom et fonction ; signature du salarié, précédée de la mention « équipements et consignes reçus » et de la date. Un refus de signer est noté dans les observations, avec son motif, et daté par le représentant de l'entreprise.
EpiRegistre aide les entreprises à tenir le registre de leurs équipements de protection individuelle, à suivre la dotation des salariés et à prouver leurs contrôles périodiques en cas d'inspection.
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